为了夯实病历书写基本技能，提升病历书写质量，2022年9月18日，我院组织了以“医心向党，踔厉奋进”为宗旨，以“高起点、高标准、高水平”为标准的“病历书写规范化培训”。本次培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项、病历书写标准、病历书写临床思维及主要诊断选择基本要求。全院临床医生参加了此次培训。

    病案首页是整份病历信息的体现，能为单病种、公立医院绩效考核及DIP付费等工作提供数据依据。病案首页的来源是病历，临床医生正确填写是保证病案质量的前提。一份合格的病案，能够体现出医生及医院的诊疗水平，如果医生对病历书写认识不够，很容易出现疾病的诊断和手术名错误、漏写，或人为主观化表达等问题，从而导致编码员不能充分理解病案的诊断和手术名称造成编码错误。

    病案质量管理是整个医疗质量管理的核心，为临床提供建设性思路，做好病历书写管理工作是一项任重道远的工作，病历书写管理应逐渐从精细化过渡到科学化管理，最终形成个性化管理的模式。

    这次培训使临床医生认识到病案质量管理、病历书写的重要性——病历不仅能够反映患者病情，还能够体现医院的专业技术、医疗质量和管理水平。临床医生应及时找到自身病历书写方面的不足，增强医务人员的质量意识、责任意识，借鉴协和医院先进的经验、工作方法，真正掌握书写病历的要点,把病历写好,继续发挥好我院病历质控作用，共同提升医院病案质量。

编辑：牛东明